da Dr Alberto Di Muria
Padula-Gli anticolinergici per via inalatoria sono indicati per il trattamento della broncopeneumopatia cronico-ostruttiva, o BPCO, sintomatica di grado da moderato a severo in alternativa ai beta2 agonisti a lunga durata d’azione, quali il formoterolo o il salmeterolo. In Italia sono autorizzati l’ipratropio e l’oxitropio, anticolinergici di vecchia generazione, entrambi caratterizzati da una breve durata d’azione che richiedono 2 somministrazioni/die, e il tiotropio, l’unico della classe a consentire una lunga durata d’azione.
Da diversi anni vi è un ampio dibattito sul profilo di sicurezza del tiotropio, soprattutto per quanto riguarda i rischi cardiovascolari. La Boehringer Ingelheim, l’azienda produttrice del farmaco, ha presentato all’FDA i risultati di un’analisi condotta su 29 studi di confronto fra tiotropio e placebo, dalla quale emergeva un aumentato rischio di ictus nei soggetti trattati con l’anticolinergico.
A questa prima analisi hanno fatto seguito molti altri studi. I risultati hanno rilevato un aumento significativo del rischio di eventi cardiovascolari maggiori, inclusa morte per cause cardiovascolari, infarto del miocardio e ictus, soprattutto in seguito a un uso prolungato, per oltre 30 giorni, del farmaco. Tuttavia, questo aumentato rischio cardiovascolare non ha trovato conferma nello studio UPLIFT, un trial durato 4 anni nel quale il tiotropio è stato confrontato rispetto a placebo. Ma diversi studi osservazionali condotti successivamente hanno confermato l’aumentato rischio cardiovascolare da anticolinergici.
Tra le ipotesi formulate circa il meccanismo biologico alla base dell’aumentato rischio di eventi cardiovascolari, vi sono la natura vagolitica degli anticolinergici, che potrebbe causare tachicardia sopraventricolare, e la presenza di citochine infiammatorie, che aumenterebbero il rischio di eventi cardiovascolari destabilizzando una placca aterosclerotica preesistente.
In conclusione, i dati a oggi disponibili non consentono di trarre conclusioni sul profilo di sicurezza cardiovascolare degli anticolinergici e ciò dovrebbe imporre un atteggiamento di cautela da parte del medico, tenuto conto che i pazienti affetti da BPCO hanno un rischio basale di complicanze cardiovascolari maggiore rispetto alla popolazione generale. Pertanto, occorrerebbe valutare attentamente il rischio cardiovascolare dei pazienti sia al momento della prima prescrizione di un trattamento per la BPCO sia successivamente con cadenza periodica, preferire i beta2 agonisti a lunga durata d’azione agli anticolinergici in presenza di un aumentato rischio cardiovascolare e raccomandare ai pazienti di non eccedere nella dose giornaliera in quanto ciò li esporrebbe a un maggior rischio di eventi cardiovascolari.
