FARMACIA DI MURIA: UN CONSIGLIO AL GIORNO ATTENTI ALL’ASSOCIAZIONE CLOPIDOGREL ED INIBITORI DI POMPA

da Dr. Alberto Di Muria

 

Padula-Il clopidogrel è un composto appartenente alla categoria dei farmaci antipiastrinici. E’ efficace nella prevenzione di accidenti vascolari in pazienti con attacchi ischemici transitori, ictus completi e angina pectoris instabile. Inoltre costituisce attualmente la pratica abituale a scopo antitrombotico in pazienti candidati a posizionamento di stent coronarico. Tale farmaco viene considerato migliore rispetto all’aspirina nella prevenzione secondaria dell’ictus e la combinazione clopidogrel/aspirina è preferita alla sola aspirina per la prevenzione dell’ischemia ricorrente in pazienti con angina instabile.

Proprio il fatto che spesso il clopidogrel sia somministrato in associazione con l’aspirina rende necessario ricorrere all’utilizzo degli inibitori di pompa protonica per realizzare la necessaria profilassi nei soggetti a rischio elevato di sanguinamento del tratto gastroenterico superiore.

Però sono comparse in letteratura diverse segnalazioni circa la riduzione di efficacia del clopidogrel quando associato a questo tipo di farmaci. Il problema nasce dal fatto che il clopidogrel è un profarmaco, cioè per esplicare la sua attività terapeutica richiede l’attivazione metabolica ad opera di alcuni enzimi epatici appartenenti alla famiglia dei citocromi. Ma anche gli inibitori di pompa protonica sono metabolizzati da questi enzimi ed anzi si caratterizzano come potenti inibitori di alcune isoforme di questa famiglia enzimatica. Il risultato finale è che se questi farmaci vengono dati insieme una quota minore di clopidogrel sarà attivato e quindi la sua azione terapeutica sarà inferiore.

Ne consegue una maggior possibilità di reinfarto soprattutto nei soggetti sottoposti a rivascolarizzazione mediante stent. Sono diverse le esperienze scientifiche in questo senso. Ad esempio, in uno studio pubblicato su JAMA che ha coinvolto 8.205 pazienti con infarto miocardico acuto in trattamento con clopidogrel quelli che assumevano contemporaneamente un inibitore di pompa a scopo preventivo gastrico avevano un aumento del rischio di recidiva a un anno del 29,8%. Analogamente, in uno studio pubblicato sul Canadian Medical Association Journal che ha coinvolto 13.000 pazienti con infarto miocardico acuto il rischio di recidiva a tre mesi era del 27%. Però non tutti gli inibitori di pompa protonica agiscono nello stesso modo. Ad esempio, il pantoprazolo, essendo metabolizzato prevalentemente da un enzima diverso da quelli della famiglia dei citocromi, sembra non interferire con il metabolismo del clopidogrel. Al contrario, l’omeprazolo è l’inibitore di pompa indiziato d’avere l’azione più negativa.

In seguito a questi studi, in una nota l’Agenzia Europea dei Farmaci invita ad utilizzare gli inibitori di pompa in associazione col clopidogrel solo nei soggetti ad alto rischio di sanguinamento del tratto gastroenterico superiore e comunque escludendo omeprazolo ed esomeprazolo.

 

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